Vorname, Name:
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Schwangerschaften/Kinder:
Beruf:
Was, außer einer gründlichen Entgiftung, möchtest Du durch die deepDetox erreichen?
Bitte bewerte Deinen allgemeinen Gesundheitszustand: ausgezeichnetmittelmäßigschlecht
Hattest oder hast Du akute oder chronische Krankheiten, Beschwerden oder Verletzungen? Bitte ALLE notieren:
Hattest Du Operationen, Narkosen, Zahnbehandlungen (welche)?
Nimmst Du rezeptfreie oder verschreibungspflichtige Medikamente ein? Wenn ja, führe bitte alle auf und geben an, für welche Beschwerden Du sie einnimmst.
Was möchtest Du in der Arbeit mit mir erreichen?
Hattest oder hast Du irgendwelche Drogenprobleme oder Abhängigkeiten? (Incl. Alkohol, Kaffee, Zucker, …) Wenn ja, gebe bitte Art, Menge und Häufigkeit des Konsums an.
Hast Du Dich jemals in einer toxischen Umgebung befunden(welche)? (z.B. Feuerwehrtätigkeiten, Kriegseinsätze, Wohnen an vielbefahrenen Straßen, Maler- und Lackierarbeiten, Abrissarbeiten…)
Bitte beschreibe grob Deine Ernährung:
Häufigkeit der sportlichen Betätigung pro Woche:
Möchtest Du einen Fettsäurenanalyse Deiner Zellmembrane machen (70€ incl. Laborkosten)? Ja
Möchtest Du einen Langzeitblutzuckertest machen (50€ incl. Laborkosten)? Ja
Möchtest Du einen Zellmembran-Vitamin D-Test machen (55€ incl. Laborkosten)? Ja
Bei Fernbegleitung: Da ich Dich nicht direkt begleiten kann, liegt die Verantwortung für Dein Wohlergehen während der deepDetox bei Dir. Ich begleite Dich täglich, beantworte Deine Fragen und gebe Dir Anleitung, so dass Du eventuelle Entgiftungs-Herausforderungen einschätzen und damit umgehen kannst. Generell übernimmt Nicola Schmidt keine Verantwortung und Haftung für körperliche oder gesundheitliche Beschwerden oder anderer Herausforderungen, die vor, während oder nach der deepDetox auftreten können.
Bitte drucken den Fragebogen für Deinen Arzt aus und schicke den ausgefüllten Bogen an Nicola.
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