Vorname, Name:
vollständige Adresse: [adresse]
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Beruf, überwiegende Belastung:
Was möchtest Du durch die Behandlungen/unsere gemeinsame Arbeit erreichen?
Wie bewertest Du Deinen allgemeinen Gesundheitszustand: ausgezeichnetmittelmäßigschlecht
Hattest oder hast Du akute oder chronische Krankheiten, Beschwerden oder Verletzungen? Bitte ALLE notieren:
Hattest Du Operationen, Narkosen, Zahnbehandlungen oder andere medizinische Eingriffe (welche)?
Nimmst Du rezeptfreie oder verschreibungspflichtige Medikamente ein? Wenn ja, führe bitte alle auf und geben an, für welche Beschwerden Du sie einnimmst.
Hattest oder hast Du irgendwelche Drogenprobleme oder Abhängigkeiten oder toxische Expositionen? (Incl. Alkohol, Kaffee, Zucker, …) Wenn ja, gebe bitte Art, Menge und Häufigkeit des Konsums an.
Bitte beschreibe grob Deine Ernährung (Wovon isst Du viel, wovon wenig? Kaffemenge, Zucker, etc.):
Art und häufigkeit der sportlichen Betätigung:
Möchtest Du eine Zellmembran Omega-3 und Fettsäurenanalyse machen (70 € incl. Laborkosten)? Ja
Möchtest Du einen Langzeitblutzuckertest machen (50 € incl. Laborkosten)? Ja
Möchtest Du einen Zellmembran-Vitamin D-Test machen (55 € incl. Laborkosten)? Ja
Die Vergütung erfolgt nach den WUNDERVOLL-Preisen. Die Bezahlung der Kosten findet unabhängig von der Erstattung der Krnakenkassen ab.
Ort, Datum
Unterschrift
