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Hast Du eine private Krankenversicherung oder Zusatzversicherung, die Physiotherapie-Behandlungen übernimmt?
Damit ich die für Dich bestmöglichen Methoden und Strategien auswählen kann, schreibe hier bitte möglichst genau welche Beschwerden Dein Körper zeigt, was Dich beeinträchtigt und was Du durch unsere Arbeit erreichen möchtest:
Was möchtest Du durch die Zusammenarbeit mit mir erreichen?
Angenommen, es würde in der kommenden Nacht ein Wunder geschehen. Am kommenden Morgen wäre Dein Problem gelöst oder verschwunden: Woran würdest Du dieses Wunder zuerst bemerken? Wer außer Dir würde erkennen, dass dieses Wunder geschehen und Deine Herausforderung verschwunden ist? Wie würde das Dein Leben verändern? Was würdest Du dann tun, was Du jetzt nicht tust?
Aktuelle Beschwerden und Erkrankungen:
Chronische Leiden, Vorerkrankungen, Operationen, Unfälle, Belastungen am Arbeitsplatz (Autounfälle, Stürze, Kontakt mit Düngemitteln/ Toxinen – auch harmloser Vorkommnisse können relevant sein):?
Nimmst Du rezeptfreie oder verschreibungspflichtige Medikamente ein? Wenn ja, führe bitte alle auf und geben an, für welche Beschwerden Du sie einnimmst. (auch Steroide, Kortison, Psychopharmaka und Nahrungsergänzungsmittel)
Hast Du Beschwerden mit Deiner Verdauung? (welche?)
Hast Du Dich jemals in einer toxischen Umgebung befunden(welche)? (z.B. Kriegseinsätze, Wohnen an vielbefahrenen Straßen, Maler- und Lackierarbeiten, Abrissarbeiten, Landwirtschaft, Frisöre, Maler, Feuerwehr, Operationen, Zahnbehandlungen,)
Häufigkeit der sportlichen Betätigung pro Woche:
Was sind, Deiner Meinung nach, die Ursachen Deiner Beschwerden?
Wann und wodurch sind die Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten?
Wann und wodurch sind die Beschwerden das letzte Mal aufgetreten?
Sind die Symptome immer da, oder kommen und gehen sie?
Werden sie aktuell schlimmer, oder besser?
Was lindert die Schmerzen/Beschwerden? Sitzen/Stehen/Liegen/Massage/Eis/Wärme/Andere. Genaue Beschreibung:
Was verschlimmert die Beschwerden: Bewegung/Sitzen/Liegen/Stehen/Wärme/Eis/Husten/Niesen/Stress/Toilettengänge/Heben/Andere. Genaue Beschreibung:
Hatten Sie vorher schon Behandlungen? Wenn ja: Mit welchen Behandlungsmethoden? Wann? Wie häufig wurde behandelt?
Was hat geholfen?
Was hat nicht geholfen?
Was war das Ergebnis? Was war das Ergebnis der Behandlungen?
Zahnstatus:
Impfungen:
Ungefähre Trinkmenge/Tag (ohne Kaffein und Teeinhaltige Getränke):
Sind Sie aktuell in ärztlicher Betreuung? Bei wem? Aufgrund welcher Beschwerden?
Ort, Datum
Unterschrift
