Vorname, Name:
Adresse (Str., Nr., PLZ, Ort):
Telefon:
E-Mail:
Beruf (Sitzend/besondere Belastungen):
Hast Du eine private Krankenversicherung oder Zusatzversicherung, die Physiotherapie-Behandlungen übernimmt?
Damit ich die Ursachen Deiner Beschwerden erkennen und die für Dich bestmöglichen Behandlungsmethoden auswählen kann, beantworte die folgenden Fragen bitte möglichst genau:
Was führt Dich zu Nicola?
Was möchtest Du durch die Zusammenarbeit mit Nicola erreichen?
Was denkst Du, was Dir Hefen würde? Wenn Du wüsstest, wie, welche Gewohnheiten/Situationen würdest Du aus Deinem Alltag streichen , welche würdest Du einbauen? (z. B.: Rauchen aufhören, Nahrungsergänzungsmittel nutzen, mehr Sport, besser Essen, mehr trinken, anders bewegen, Entgiften, Atemtraining, Meditation, Emotionale-/Trauma Integration, etc./Ich möchte nur zu Behandlungen kommen und sonst nichts verändern).
Angenommen, es würde in der kommenden Nacht ein Wunder geschehen: Du wachst morgen früh auf, und Deine Anliegen/Beschwerden sind gelöst oder verschwunden. - Woran würdest Du dieses Wunder zuerst bemerken? - Was löst das in Dir aus? - Wer außer Dir würde erkennen, dass dieses Wunder geschehen und Deine Herausforderung verschwunden ist? - Wie würde das Dein Leben verändern? Was würdest Du tun, was Du jetzt nicht tust?
ANAMNESE
Welche Deiner Beschwerden und Erkrankungen sind gerade akut und welche beeinträchtigen Dich am meisten? Was möchtest Du als Erstes gelöst haben, was ist weniger wichtig?:
Bei Schmerzen: Wo sind die Schmerzen? Auf einer Skala von 0 bis 10, wie stark sind sie, wenn sie am schlimmsten sind und wie stark sind sie jetzt gerade? :
Wie sind Deine Schmerzen/Beschwerden? (scharf/ spitz, dumpf, pochend, stechend, brennend, ziehend, kribbelnd, taub. Andere.) [textarea* schmerzqualität minlength:3]
Die Schmerzen strahlen folgendermaßen aus:
Was sind, Deiner Meinung nach, die Ursachen Deiner Beschwerden?
Welche Herausforderungen, Unfälle, Lebensveränderungen hattest Du innerhalb des Jahres, bevor sich Deine Beschwerden gezeigt haben? ( Vielen Beschwerden gehen Gewebsschäden oder andere Ereignisse voraus, die nur scheinbar nichts mit den Beschwerden zu tun haben. Chronischen Beschwerden gehen oft jahrelange, schleichende Vergiftungen, Stress und anderes voraus. Der Körper kompensiert diesen "Fehlgebrauch", solange er kann. Beschwerden zeigen sich erst, wenn der Körper nicht mehr kompensieren kann.)
Hattest Du Untersuchungen und hast Du eine Diagnose bekommen?
Wann und wodurch sind die Beschwerden zum ersten Mal aufgetreten?
Wann und wodurch sind die Beschwerden das letzte Mal aufgetreten?
Sind die Symptome immer da, oder kommen und gehen sie?
Werden sie aktuell schlimmer, oder besser?
Was lindert die Schmerzen/Beschwerden? z. B.: Sitzen/Stehen/Liegen/Massage/Eis/Wärme/Andere. Genaue Beschreibung:
Was verschlimmert die Beschwerden: z. B.: Bewegung/Sitzen/Liegen/Stehen/Wärme/Eis/Husten/Niesen/Stress/Toilettengänge/Heben/Andere. Genaue Beschreibung:
Hattest Du vorher schon Behandlungen? Wenn ja: Mit welchen Behandlungsmethoden? Wann? Wie häufig wurde behandelt?
Was hat geholfen?
Was hat nicht geholfen?
Mit welchem Ergebnis hast Du die Behandlungen beendet?
Welche Vorerkrankungen, Operationen, Unfälle, Belastungen am Arbeitsplatz, etc., hattest oder hast Du? (z. B.: Autounfälle, Stürze, Kontakt mit Düngemitteln/Toxinen, Stress, Frisör, Maler, Zahnbehandlungen, etc. – auch harmloser Vorkommnisse können relevant sein). Bitte schreibe, soweit passend, den Zeitpunkt des Ereignisses Jahreszahlen dazu.
Nimmst Du rezeptfreie oder verschreibungspflichtige Medikamente ein? Wenn ja, führe bitte alle auf und geben an, für welche Beschwerden Du sie einnimmst. (auch Steroide, Kortison, Psychopharmaka und Nahrungsergänzungsmittel, chem. Verhütung, OPs und Zahnbehandlungen)
Wie ist Dein Schlaf? (Wie viele Stunden schläfst Du? Schläfst Du schnell ein? Schläfst Du durch? Erwachst Du erholt? Machst Du Mittagsschlaf/bist Du den ganzen Tag lang fit?)
Hast Du Beschwerden mit Deiner Verdauung? (welche?)
Ungefähre Trinkmenge/Tag (ohne Softdrinks, kaffein- und teeinhaltige Getränke):
Häufigkeit und Art der sportlichen Betätigung pro Woche:
Warst Du länger in einer toxischen Umgebung? (Welche? Z. B. Kriegseinsätze, Wohnen an vielbefahrenen Straßen, Maler- und Lackierarbeiten, Abrissarbeiten, Landwirtschaft, Frisör, Maler, Feuerwehr, Operationen, Zahnbehandlungen)
Rauchst Du? (Wieviel?)
Trinkst Du Alkohol? Kaffee? (Wieviel?)
Zahnstatus (OPs, Wurzelbehandlungen, kaputte Zähne, etc.):
Impfungen:
Bist Du aktuell in ärztlicher Betreuung? Bei wem? Aufgrund welcher Beschwerden?
Möchtest Du mir noch etwas mitteilen oder hast Du Fragen?
Ich verstehe und bin einverstanden damit, dass einzelne Behandlungstermine mindestens 24 Stunden vor Behandlungsbeginn abgesagt werden müssen. Bei Absage kürzer als 24 Stunden bin ich bereit, den vollen Behandlungsbetrag zu bezahlen.
Ort, Datum
Unterschrift
